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★ 到宅牙醫醫療申請單
到宅牙醫服務收案條件:限居住於住家(不含照護機構內)且符合下列條件之一者。
一、居家醫療照護整合計畫之居家醫療、重度居家醫療及安寧療護階段之病人,且有明確之牙醫醫療需求。(證明文件皆須有評估醫事人員簽章及醫囑醫師簽章)
二、出院準備及追蹤管理費 (02025B)申報病人,且有明確之牙醫醫療需求。
三、特定身心障礙者,障礙類別包含:
*第1類-中度以上之植物人、智能障礙、自閉症、精神障礙、失智症
*第2類-重度以上視覺障礙
*第4~6類-重度以上重要器官失去功能
*第7類-肢體障礙(限腦性麻痺、中度腦傷及脊髓損傷之肢體障礙、及重度以上肢體障礙)
*多重障礙(或同時具備二種及二種以上障礙類別)
*頑固性(難治型)癲癇
*因罕見疾病而致身心功能障礙、染色體異常、其他經主管機關認定之障礙(須為新制評鑑為第 1、4、 5、 6、 7類者)或發展遲緩兒童等。
四、「失能老人接受長期照顧服務補助辦法」之補助對象:滿65歲且長照評估CMS等級達7~8級,請檢附「照顧管理評估量表與照顧計畫」文件。

請填寫到宅服務申請單+檢附以上資格之證明文件,一併E-mail予本會進行申請,謝謝。
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